健診で副腎腫瘍が見つかった：副腎偶発腫とは

別目的のCTやMRIで副腎腫瘤が偶然見つかります

CTで偶然副腎のしこりが見つかった時は、悪性の可能性とホルモンの過剰分泌を調べます。

腹痛、腰痛、健診、がんの経過観察などでCTやMRIを撮った際、症状とは関係なく副腎のしこりが見つかります。このように、もともと副腎の病気を疑っていない状況で偶然発見された腫瘤は、副腎偶発腫と呼ばれています。

副腎は左右の腎臓の上にある小さな臓器で、コルチゾール、アルドステロン、アドレナリン系ホルモンなどを作ります。画像でしこりが見つかった時には、まず「悪性を疑う画像か」と「ホルモンを過剰に作っているか」という2つの方向から評価されます[1][5]。

良悪性の評価には、内部の均一性、脂質量、輪郭、過去画像からの増大を使います。また、見た目が良性に近くてもホルモンを作る腫瘍があり、画像と血液・尿検査は別々の役割を持ちます。

単純CT値と均一性で追加画像の必要性を分けます

副腎偶発腫で最初に注目される画像情報が、造影剤を使わない単純CTのCT値です。CT値は組織の密度をHUという単位で表し、副腎皮質腺腫の多くは細胞内に脂質を含むため低い値になります。

2023年の欧州内分泌学会ガイドラインは、内部が均一で単純CTが10HU以下の副腎腫瘤を、良性病変に合う所見としています[1]。この条件を満たせば、大きさにかかわらず追加画像を省けるとしました[1]。以前は4cmという大きさが強調されていましたが、現在は均一性と単純CT値の組み合わせがより重視されています[1]。

ただし、CT値は造影後の画像では意味が変わります。結果表に「10HU」と書かれていても、単純CTで測った値か、造影後の値かによって評価方法が異なります[1]。画像と照らし合わせて撮影条件を確認し、内部が均一かどうかも一緒に見ます。

単純CTが10HUを超える場合は、脂質の少ない腺腫、褐色細胞腫、転移など複数の候補が残ります[1]。20HUを超える、内部が不均一、輪郭が不整といった所見が重なるほど、副腎皮質がんを含む悪性病変の評価が重要になります[1]。ここでは大きさ、過去画像との比較、造影剤の抜け方、MRIの信号が判断材料になります。

造影CTでは、腫瘤へ入った造影剤が時間とともにどれほど抜けるかを測るウォッシュアウト法が用いられます。MRIのchemical shift imagingは、細胞内脂質を別の方法で確かめます。どちらも良性腺腫を支持する情報であり、腫瘤の均一性や過去画像と組み合わせることで診断精度が高まります。

4cmを超え、内部が不均一、単純CTが20HUを超える腫瘤では悪性の可能性が上がり、手術を含む方針が検討されます[1]。反対に、小さく均一でもホルモン産生があれば、画像上は良性でも、ホルモン過剰を理由に治療を検討します。

デキサメタゾン抑制試験と併存症からMACSを考えます

副腎偶発腫では、見た目にクッシング症候群の特徴が乏しくても、コルチゾールが体の調節から少し外れて作られています。夜にデキサメタゾン1mgを内服し、翌朝の血中コルチゾールを測る試験が、その自律性を調べる基本検査です[1][5]。

翌朝のコルチゾールが1.8µg/dL以下なら、自律的な分泌は抑制されていると判定します。抑制後コルチゾールが1.8µg/dLを超えても、明らかなクッシング症候群の外見がないことがあります。この状態は、mild autonomous cortisol secretion、略してMACSと呼ばれます。

MACSは高血圧、糖尿病、脂質異常症、骨粗鬆症、心血管疾患と関連します[3][4]。これらが薬で十分に管理できているか、最近悪化したかによって、経過観察と手術のどちらを選ぶかが変わります[1]。

前向き研究では、非機能性と判定された副腎偶発腫でも、糖代謝異常が増える関連が報告されました。MACSでは1回のコルチゾール値だけでなく、糖尿病や血圧の経過まで含めて治療の利益を見積もります[7]。自律性コルチゾール分泌と心血管転帰をまとめた研究も、併存症を手術判断へ組み込む根拠になっています[9]。

褐色細胞腫は画像条件に応じてメタネフリンを測ります

褐色細胞腫は、アドレナリンやノルアドレナリンに関わるカテコールアミンを作る腫瘍です。動悸、頭痛、発汗、血圧上昇が発作的に起こる姿が知られていますが、画像で偶然見つかった人では症状が目立たない場合もあります。

検査には血中遊離メタネフリンまたは尿中分画メタネフリンが使われます。2023年ガイドラインでは、単純CTで均一かつ10HU以下なら、典型的な脂質含有腺腫とみなします[1]。この場合は褐色細胞腫の可能性が非常に低く、全例のメタネフリン測定を省けるとしました[1][6]。

単純CTが10HUを超える、撮影条件が不明、内部が不均一といった所見があれば、症状の有無にかかわらず生化学検査を行います[1]。褐色細胞腫を除外せずに針を刺したり手術操作を加えたりすると、カテコールアミンが放出され血圧が大きく変動するおそれがあります[1]。そのため、必要な場合は生検より先にメタネフリンを測ります[1]。

多施設診断研究では、単純CTが10HU以下の均一な病変で褐色細胞腫を除外できる精度が高く、症状の有無より撮影条件を確かめる実務を支持しました[8]。造影後のCT値や不均一な腫瘤には、別の画像評価が必要です。

ここで示す1mgデキサメタゾン抑制試験と画像所見の基準は、2023年ESEガイドラインを基にした評価の目安です[1]。薬剤、併存症、画像法によって解釈が変わるため、1つの閾値だけで手術適応を決めません[1]。

高血圧・低カリウム血症ではアルドステロンを調べます

副腎からアルドステロンが過剰に作られる原発性アルドステロン症では、ナトリウムが体内へ保たれ、カリウムが尿へ出やすくなります。高血圧がある人、原因のはっきりしない低カリウム血症がある人では、血中アルドステロンとレニンを測り、その比を確かめます[1][5]。

原発性アルドステロン症でも、カリウムが正常なことがあります。そのため、高血圧があればアルドステロン・レニン比を測定します。また、利尿薬、ACE阻害薬、ARB、β遮断薬などはアルドステロン・レニン比へ影響し、服用薬を含めた解釈が必要です[1]。

片側病変の手術を検討する段階では、副腎静脈サンプリングでホルモン分泌の左右差を測ります[1]。画像所見とホルモン分泌の左右差を照らし合わせ、切除する側を決めます。

悪性を疑う画像とホルモン過剰が手術理由になります

手術を検討するのは、副腎皮質がんを疑う画像、褐色細胞腫、明らかなコルチゾール過剰、片側性の原発性アルドステロン症などです[1]。画像上は良性腺腫でも、ホルモン過剰が全身へ影響していれば、機能性腫瘍として治療が検討されます。

MACSの手術判断には、高血圧や糖尿病の程度、年齢、手術リスク、片側病変か、ホルモン異常が持続しているかを組み合わせます[1][4]。手術後に血圧や血糖が改善しても、長年の動脈硬化や体質の影響で薬物治療が続く患者もいます[1]。

両側に副腎腫瘤がある場合は、左右を別々に調べます。片側を切除した後のホルモン環境と、両側に異なる病態が隠れていないかを見ます。手術適応は、悪性を疑う画像所見とホルモン過剰による全身影響から決めます[1]。

良性・非機能性と確認できれば反復検査を減らせます

均一で単純CT10HU以下、ホルモン過剰がない腫瘤では、追加画像や毎年のホルモン検査を繰り返す利益が小さいと考えられています[1]。自然経過のメタ解析では、平均約4年の追跡で10mm以上増大した割合は約2.5％、副腎皮質がんへの変化は0例でした[2]。

画像所見が不確定な場合には、6〜12か月後の単純CTまたはMRIで増大を確認する方法があります[1]。最大径が20％以上かつ5mm以上増えた変化は、再評価の目安として用いられます[1]。

ホルモン検査も、最初に正常であれば毎年一律に繰り返すより、高血圧、糖尿病、低カリウム血症、クッシング様の変化が新しく現れた時に再評価する方向です。初回の画像とホルモン評価を精密に行い、その後は新たな変化に応じて再検査します。

針生検は転移の確認など限られた場面で検討します

副腎腫瘤の良悪性判定では、針生検より画像とホルモン評価を先に行います[1]。その理由は、副腎皮質腺腫と副腎皮質がんの区別に、腫瘍全体の浸潤や血管への広がりが関わるためです。

針生検が検討されるのは、肺がんなど副腎以外の悪性腫瘍があり、副腎転移かどうかで治療方針が変わる場面などです[1]。それでも、画像で褐色細胞腫が否定できない状態では、先にメタネフリン検査を行います[1][5]。

まず単純CT値と内部の均一性を確かめ、必要なホルモン検査を終えます。さらに過去画像で増大を比べたうえで、生検が必要かを決めます[1]。この順番なら褐色細胞腫への危険な穿刺を避けられます。

まとめ

副腎偶発腫では、単純CTのHU値と内部の均一性から、良性の腺腫に合うかを見分けます。ホルモン検査では、コルチゾール、カテコールアミン、アルドステロンの過剰を調べます。

内部が均一で単純CT10HU以下の腫瘤は、脂質を含む腺腫に合い、追加画像を省けます[1]。一方、11HU以上なら、MRIや造影CTを加えて性状を詳しく見ます[1]。内部が不均一、大きい、経過中に増大するといった条件が重なる場合は、手術が必要かを検討します[1]。

1mgデキサメタゾン抑制試験ではMACSの有無を調べます[1]。高血圧や糖尿病への影響まで含めて治療を選び、良性・非機能性と十分に分かった後は、一律の長期反復検査を減らせます。