尿検査で細菌が出たのに症状がない：無症候性細菌尿とは

細菌の検出と尿路感染症は、症状の有無で分かれます

尿から細菌が検出されても、症状がなければ抗菌薬が必要とは限りません[1][3]。

症状がなく、尿培養だけで細菌が増えている状態を無症候性細菌尿と呼びます。排尿痛、急な頻尿、強い尿意、発熱、腰の痛みがある尿路感染症とは、症状の有無で扱いが分かれます。

細菌が尿路に定着していても、膀胱炎や腎盂腎炎に伴う症状が現れないことがあります。

尿培養の陽性は細菌の存在を示します。抗菌薬の必要性は、菌名より先に症状と患者背景から判断されます[1][2][3]。

症状のない人へ広く尿培養を行うと、年齢、カテーテル、糖尿病などの背景によって一定数の陽性が見つかります。検査前に感染の可能性が低いほど、陽性結果の中で無症候性細菌尿が占める割合は高くなります。

培養は、発熱や排尿症状の原因菌を探す時に役立ちます。妊娠中の細菌尿の確認や、尿路粘膜を扱う処置前の抗菌薬選択にも使います[1][3]。目的が曖昧なまま検査すると、症状がなくても、検出された菌を消すために治療してしまうことがあります。

検査前の症状と検査の目的を記録しておくと、陽性の結果が出ても、症状のある尿路感染症かどうかを確かめられます。

菌数、単一菌か複数菌か、採尿方法を確認します

一般的な中間尿では、同じ菌が1mLあたり10万個以上増えた状態が無症候性細菌尿の基準として用いられます[1][3]。女性では別の日に採った2検体、男性では1検体で確認する定義が広く使われています[1][3]。

ただし、菌数は絶対的な境界線というより、採尿時の混入と本当の細菌尿を区別するための目安です。外陰部や包皮の細菌が容器へ混じると、複数の菌が少量ずつ検出されます。カテーテルから採った尿では、必要な菌数の考え方も変わります。

尿培養結果には、菌名、菌数、複数菌の有無、抗菌薬感受性が記載されます[1][3]。症状のない人で「混合菌」「常在菌」と書かれた結果は、尿路内の感染より採尿時の混入を示す場合が多く、再採尿で結果が変わります。

膿尿は炎症を示しますが、治療適応は症状で決めます

尿中の白血球が増える膿尿は、尿路の炎症を示します。しかし、高齢者、カテーテル使用者、神経因性膀胱などでは、症状がなくても白血球と細菌が同時にみられます。

尿の濁りやにおいも、水分量、食事、採尿後の時間、結晶、腟分泌物などで変化します[1][3]。においが強いという情報だけでは判断材料が足りず、膀胱炎との区別には症状と尿培養の組み合わせが必要です。AUAの反復性尿路感染ガイドラインも、症状のない細菌尿へ抗菌薬を広く用いることが再発予防につながりにくいと示しています[2]。

新たな排尿痛や尿意切迫感に尿中白血球と単一菌の増殖がそろえば、症候性尿路感染として治療を検討します。排尿痛や発熱が始まった時期と尿培養の結果が一致して初めて、検出菌を症候性尿路感染の原因として扱いやすくなります。

多くの成人では抗菌薬による利益が乏しいです

高齢者、糖尿病のある女性、脊髄損傷、長期カテーテル使用者などでは、無症候性細菌尿へ抗菌薬を用いても利益が乏しい結果でした[1][3]。症候性尿路感染や腎機能低下は減らせていません[3][4]。

抗菌薬を使うと、一時的に培養が陰性となっても、尿路の環境が変わらなければ別の菌が再び定着します[1][3]。その際、薬が効きにくい耐性菌へ置き換わる可能性や、下痢、薬疹、腸内細菌叢の変化が加わります。このように、培養を陰性にすることが、必ずしも患者さんの利益になるわけではありません。

若い女性の反復性膀胱炎を対象とした研究では、無症候性細菌尿を治療した群で症候性再発が増え、定着菌が別の病原菌の侵入を妨げている可能性も示されました[5]。尿路の細菌は、患者背景によって定着菌として扱われます。

再発性尿路感染の女性では、無症候性細菌尿を治療した群で耐性菌の割合が高かった追跡研究があります[7]。糖尿病女性の無作為化試験[8]と施設高齢女性の比較試験[9]でも、菌を消すことと臨床利益が一致しない点が示されました。

妊娠中は腎盂腎炎予防のため治療します

妊娠中の無症候性細菌尿は、腎盂腎炎へ進む可能性や、低出生体重との関連が知られています。妊娠によって尿管が拡張し、尿の流れがゆっくりになるため、症状のない細菌が上部尿路へ広がりやすくなると考えられています。

妊婦を対象とした研究の系統的レビューでは、無症候性細菌尿への抗菌薬治療により腎盂腎炎が減る方向が示されています[6]。そのため、妊娠中は一般成人と異なり、尿培養による確認と治療が行われる代表的な集団です。

妊娠中のスクリーニングと治療を検討した系統的レビューは、腎盂腎炎を減らす可能性と、根拠となる研究が古いという限界の両方を示しています[10]。抗菌薬は妊娠週数、菌の種類と感受性、薬剤アレルギーから選びます[1][3]。妊娠中に培養が陽性なら、将来の合併症を防ぐために治療します[1][3]。

尿路粘膜を傷つける処置前は菌を減らします

経尿道的な腫瘍切除、尿路結石の内視鏡治療など、尿路粘膜から出血を伴う処置では、尿中の細菌が血流へ入り、術後感染や敗血症が起こるおそれがあります。そのため、粘膜損傷を伴う泌尿器処置の前には尿培養を確認し、検出された菌に有効な抗菌薬を、処置の時期に合わせて使います[1][3]。

同じ泌尿器の検査でも、単純な超音波や粘膜を傷つけない処置では扱いが異なります。抗菌薬の対象は、尿路粘膜からの出血によって細菌が血流へ入る可能性を持つ処置です[1][3]。

抗菌薬の投与期間も、日常的に菌を消し続ける方法より、培養結果に基づき、処置の直前から短期間投与する方法が中心です[1][3]。治療対象となる理由は、処置で粘膜から血流への感染経路が生じるためです。

妊娠中と粘膜出血を伴う泌尿器科手技前は例外ですが、対象となる手技か、抗菌薬をいつ始めるかは予定された処置に合わせて決まります[1][3]。

高齢者の混乱や転倒では他の原因も同時に探します

高齢者では無症候性細菌尿の頻度が高く、発熱や排尿症状がない時にも培養が陽性となります。そのため、食欲低下、意識の混乱、転倒が起きた際に尿検査をすると、偶然存在していた細菌が原因のように見えます。

しかし、脱水、薬剤、睡眠不足、便秘、代謝異常、脳血管疾患なども同じ変化を起こします。2019年のガイドラインは、尿路症状や全身感染の徴候が乏しい高齢者では、細菌尿だけを根拠に抗菌薬へ結び付ける利益が確認されていないとしています[3]。

無症候性細菌尿が多い集団ほど、陽性結果の意味は症状のある若年者より小さくなります。検査前から考えていた原因と、培養後に見つかった情報を分けて見ることで、偶然見つかった細菌だけを理由に治療することを避けやすくなります。

カテーテル・神経因性膀胱では定着菌が増えます

尿道カテーテルを長期間留置すると、管の表面に細菌が集まり、バイオフィルムと呼ばれる膜を作ります。時間とともに細菌尿は非常に起こりやすくなり、抗菌薬で一時的に減らしても、カテーテルがある環境では再び増える傾向があります[1][3]。

脊髄損傷や神経因性膀胱で自己導尿を行う人も、尿培養陽性がよくみられます。平常時の尿所見を知り、発熱、悪寒、新しい尿漏れ、膀胱部痛、自律神経過反射など、その人にとって新しい変化を重視する考え方が使われます[1][3]。

症状がない時の培養を繰り返すと、治療対象になりにくい菌まで見つかりやすくなります。尿培養は、症状が起きた時に、原因菌と有効な抗菌薬を確かめるために使います[1][3]。

まとめ

無症候性細菌尿は、排尿痛、頻尿、発熱などがない状態で、尿培養から細菌が検出されることを指します。菌数、単一菌か複数菌か、採尿方法、膿尿を見て、採尿時の混入と尿路内への定着を区別します。

多くの成人、高齢者、糖尿病患者、カテーテル使用者では、抗菌薬による利益が乏しく、耐性菌と副作用が増えます[1][3]。一方、妊娠中と、粘膜を傷つける尿路内視鏡処置の前は治療対象です。

培養を提出する段階で、陽性なら治療する条件を決めておくと、症状のない人への不要な投薬を減らせます。