水腎症とは：腎臓に尿がたまる原因と検査

水腎症は、腎盂と腎杯が広がって見える画像所見です

「腎臓に尿がたまっている」と説明されても、水腎症が病名なのか、すぐ処置が必要なのか迷う方もいるかもしれません。

腎臓で作られた尿は、腎盂、尿管、膀胱、尿道を通って排出されます。水腎症は腎盂と腎杯の内腔が広がった像を指し、尿路閉塞は重要な原因です[1][2]。急な完全閉塞と、長期間続く部分閉塞では、痛み、腎実質、腎機能への影響が違います。

結果票の左右、軽度・中等度・高度、尿管拡張、腎実質の厚さから、どこまで尿路が広がり、腎臓の厚みが保たれているかを読みます。水腎症という名称だけから処置を決めず、閉塞部位、原因、発症時期、感染の有無を調べます。前年画像との比較があれば、新しく生じた拡張か長期安定した形かも分かります。

片側水腎症では、尿管のどこで流れが滞るかを探します

尿管結石では、石より腎臓側の尿管と腎盂が広がります。突然の側腹部痛、血尿、吐き気が典型ですが、小さな痛みや無症状で進む閉塞もあります[1]。超音波は腎盂・腎杯の拡張を捉え、単純CTは石の位置と直径を詳しく描きます。

腎盂尿管移行部狭窄、術後尿管狭窄、骨盤内腫瘍、後腹膜線維症では、強い疝痛を伴わず徐々に拡張する例があります[2]。過去画像、尿管の拡張範囲、腎実質の厚さ、左右別腎機能を調べます。これらをそろえると、結石以外の狭窄や圧迫も候補に残せます。

結石が見つからない片側水腎症では、血尿の有無を調べます。さらに造影CTの時相を選び、尿管内腫瘍、血塊、外部からの圧迫を見分けます。腫瘍、血塊、壊死乳頭、外部からの圧迫では、尿管内腔そのものが狭い場合と、周囲組織に押される場合があります。尿管がどの高さまで広がるかを追うと、閉塞部位を絞れます。

両側水腎症では、膀胱出口の詰まりと残尿を調べます

前立腺肥大症、尿道狭窄、神経因性膀胱などで膀胱内圧が高い状態が続くと、両側尿管から腎盂へ圧が伝わります。尿勢低下、排尿開始の遅れ、尿閉、反復感染が手掛かりです。超音波では膀胱壁、排尿前後の尿量、前立腺、両側腎を同じ検査で写し、出口の通りにくさが上流へ及んでいないかを見ます。

単腎または両側閉塞では、尿量減少と腎機能悪化が短時間で進み得ます。膀胱出口の閉塞が原因なら膀胱カテーテルで下流を減圧し、上部尿路の閉塞なら尿管ステントまたは腎瘻を用います。閉塞した場所に合う排液経路を選びます。

膀胱充満、腎外腎盂、傍腎盂嚢胞は似た像を作ります

健診超音波では膀胱を満たして撮影するため、一時的な腎盂拡張を生じます。そこで排尿後にもう一度撮像します。拡張が軽くなれば、膀胱充満による一時的な変化だった可能性が高まります。腎外腎盂は腎門の外へ張り出す正常変異で、腎杯や尿管の拡張を伴いにくい特徴があります。

傍腎盂嚢胞も腎中央部に黒い液体像を作ります[3]。嚢胞は丸く独立し、水腎症は腎盂から腎杯へ枝状に連続します。形だけでは区別できない場合、造影CTで尿路を描きます。

尿路と液体像が連続するかを見ると、傍腎盂嚢胞と水腎症を分けられます。排尿前後と尿路の連続性が、閉塞性拡張を見分ける助けになります。

超音波、CT、利尿レノグラムは異なる疑問に答えます

超音波は水腎症の有無と程度、腎実質、膀胱・残尿を低負担で調べます。233人の研究では、超音波で原因まで特定できた割合は約70％でした[2]。単純CTは結石、造影CTやCT尿路造影は狭窄、腫瘍、周囲からの圧迫を描きます。

腎盂尿管移行部狭窄などでは、画像形態だけで腎盂拡張と排出遅延を判別しにくく、利尿レノグラムを加えます。利尿レノグラムはトレーサーの取り込みと排泄を追い、利尿薬投与後の排出速度と左右別腎機能を測ります[4][5]。画像で広がって見えることと、尿が実際に流れにくいことは同じではありません。利尿レノグラムは、この2つを見分ける助けになります。

発熱を伴う閉塞は、抗菌薬だけでなく尿の排液が必要です

水腎症に発熱・悪寒、側腹部痛や強い腰背部痛、嘔吐、冷汗、血圧低下、意識変化が重なる場合は、閉塞性腎盂腎炎を疑います[1][6]。解熱薬で熱が下がっても、閉塞部より上に感染した尿が残れば急に悪化することがあります。悪寒、嘔吐、血圧低下、尿量減少が加わったときは翌日まで待たず、その日のうちに医療機関へ連絡してください[6][7]。

高齢者や免疫抑制中では高熱が出ず、食欲低下、眠気、転倒、呼吸数増加だけが初期所見となる場合があります。平熱に近くても、水腎症にこれらの変化が重なれば、閉塞性腎盂腎炎を疑って当日中に採血・培養と排液の準備を進めます。単腎または両側水腎症で尿量が急に減った場合も、クレアチニン上昇を待たず緊急度を判断します。

感染した尿が閉塞部より上にたまるため、抗菌薬に加えて尿管ステントまたは腎瘻で減圧します。尿路感染を伴う閉塞性結石では、排液の遅れと死亡リスク上昇が大規模データで関連しました[7]。ステントと腎瘻は、どちらかがすべての人に優れるとはいえず、閉塞位置、循環動態、麻酔・画像下処置の可否、施設の対応力から選びます[8]。

培養採取、抗菌薬、輸液、敗血症対応と排液を並行して進めます。敗血症を伴う場合は、排液できた時刻、血圧や乳酸の変化、抗菌薬投与後の培養結果を記録します[5][6]。結石破砕や狭窄手術などの原因治療は、まず減圧して循環と炎症が安定してから計画します。

無症候の軽度拡張では、排尿後の再検、過去画像、尿管と腎実質の所見から検査の時期を決めます。同じ「水腎症」でも、感染、腎機能、左右、発症速度によって対応時期は大きく変わります。

妊娠中の拡張でも、痛みや発熱があれば閉塞を調べます

妊娠中はホルモンによる尿管平滑筋の弛緩と子宮の圧迫が重なり、右側優位の腎盂・尿管拡張がみられます。痛み、発熱、膿尿、腎機能変化が加わる場合は、結石や感染性閉塞を別に調べます。

撮像は超音波を基本とし、必要に応じてMRIを用います。まず超音波で、腎実質と尿管の拡張範囲を見ます。結石が疑われても超音波で診断がつかない場合は、妊娠週数と緊急性を踏まえて次の画像を選びます。生理的な拡張があることを前提に、全身症状と尿所見から処置が必要な閉塞を選び出します。

排液後の回復は、閉塞期間・感染・左右別腎機能で変わります

患側の腎機能の回復

血清クレアチニンとeGFRは、左右の腎機能を合算して反映します。片側尿管が閉塞しても、反対側の腎臓が補えば血液検査は基準範囲に保たれる場合があります。片側水腎症では、総eGFRだけで患側の低下を見抜けないことがあります。そのため腎実質と過去画像を比べ、必要なら左右別腎機能を測ります。

高度拡張と腎実質菲薄化は、通過障害が長く続いた可能性を示します。排液後にクレアチニンが変わらなくても、処置が無効とは限りません。患側の尿を流し、感染尿をためないこと自体が腎臓を守ります。流れを確保した後、結石除去、狭窄修復、腫瘍治療など原因への処置を行います。

閉塞解除後に尿量が急増する閉塞後利尿が起きたら、水分と電解質を補充します。クレアチニンが下がっても、患側の働きが十分戻ったとは限りません。左右別腎機能、腎実質の厚さ、閉塞が続いた期間から回復の程度を見ます[3][5]。長く続いた閉塞では、尿の流れが戻っても腎機能が十分に回復しない例があります。

排液管の管理

尿管ステントは腎臓と膀胱の間に内側の通路を作ります。頻尿、排尿時違和感、血尿、腰の痛みは正常位置のステントでも起こります。腎瘻は背部から腎盂へ管を置き、尿量と性状を直接確認できます。どちらにも交換または抜去の予定が必要です。

排液後は水腎症が軽くなったか、尿量と腎機能がどう変わったかを追います。発熱が続く場合や管の位置がずれた場合は、排液経路を見直します。一方で、ステント症状が強くても尿は流れている場合があります。

痛みの強さとドレナージの成否は分けて読みます。結晶付着や感染を防ぐため、管の留置期限と次回処置日を記録します。1日尿量と体重変化、血圧、血清Na・Kも追い、排液管を抜く時期と原因治療の日程を決めます。

まとめ

水腎症は腎盂・腎杯が広がった画像所見で、原因と緊急度は同じではありません。片側では結石や尿管狭窄、両側では膀胱出口の閉塞や膀胱機能を調べます。超音波は形態、CTは閉塞部位、利尿レノグラムは実際の排出機能を示します。発熱を伴う閉塞や、単腎・両側閉塞で尿量が減った場合は、当日中に抗菌薬と緊急排液を進めます。