疲れやすい・意欲が出ない：男性更年期とテストステロン

診断には、症状と繰り返し測った低テストステロン値の両方が必要です

疲れや意欲の低下だけでは、男性ホルモンが減っているかは分かりません。

疲れやすい、意欲が出ない、眠い、筋力が落ちたという症状は、睡眠不足、うつ、貧血、甲状腺疾患、糖尿病、慢性炎症、薬剤でも起こります。テストステロン低下と比較的結び付きやすいのは、性欲低下、朝の勃起減少、勃起障害などの性症状です。欧州男性加齢研究では、複数の性症状と一貫して低いテストステロン値がそろう群が識別されました[1]。

男性のテストステロンが低下する時期と速度には、個人差があります。診察では本人が困る症状を具体化し、条件をそろえた採血を行います。疲労感や質問票だけで補充療法を始めず、性症状があり、条件をそろえた別日の採血でも低値が続くことを確かめます。

採血は主な睡眠後の午前に、別日でもう一度行います

テストステロンには日内変動があり、一般には午前中が高値です。シフト勤務では時計の時刻より、主な睡眠から起きた後の時間を基準にします。急性疾患、強い睡眠不足、極端な食事制限や過剰運動でも一時的に下がるため、生活が安定した日に測ります。

低値なら、同じ検査法を用いて別日にもう一度採血します。採血票には起床時刻、採血時刻、夜勤、急性疾患、服薬を残してください。主な睡眠後という条件をそろえた2回の値と性症状を比べ、一時的な低下か、低値が続いているかを確かめます。

肥満、糖尿病、甲状腺・肝疾患は、テストステロンを運ぶ蛋白である性ホルモン結合グロブリン（SHBG）を変える要因です。総テストステロンが境界域なら、SHBGと計算遊離テストステロンなどを追加します。精巣へ指令を出すホルモン（LH・FSH）を測り、低テストステロンの原因が精巣にあるか、視床下部・下垂体にあるかを調べます。

プロラクチン高値、頭痛、視野症状があれば下垂体評価へ進みます。LH・FSHが高ければ精巣、低いまたは不適切に正常なら視床下部・下垂体の病気を調べます。

睡眠不足・肥満・薬剤で、一時的に低くなることがあります

若い健康男性を睡眠制限した研究では、1週間の短時間睡眠で日中のテストステロンが低下しました[2]。肥満はSHBG低下と視床下部・下垂体・精巣系の抑制に関わり、減量後に値が回復する人もいます。大きないびき、睡眠中の呼吸停止、日中傾眠、高血圧があれば、睡眠検査で睡眠時無呼吸を調べます。

オピオイド、糖質コルチコイド、抗アンドロゲン薬、一部の向精神薬はホルモンや性機能へ影響します。処方目的、用量、症状が始まった時期を処方記録と照らします。血算、TSH、HbA1c、肝腎機能を測り、必要に応じて鉄欠乏などを調べます。睡眠、体重、薬剤という可逆的な要因を治療すると、症状と採血値がともに改善する人がいます。

補充療法を始める前に、優先して追う症状を1〜2個決めます

症状と反復低値がそろい、可逆的要因を検討した人にはテストステロン補充療法を考えます。TTrialsでは、高齢で低値の男性に性活動、性欲、勃起機能の改善がみられました。活力と歩行機能の改善は限定的でした[3]。骨試験では1年間で骨密度と推定骨強度が増加しました[4]。

開始前に、性欲、勃起、貧血、筋力、気分のうち改善したい項目を決めます。3〜6か月後に同じ項目を測り直します。認知機能試験では記憶改善が示されませんでした[5]。

検査値が正常化しても目標症状が変わらない人は、他の原因を調べ、治療継続を見直します。性欲や勃起、貧血、骨密度には改善が期待できる一方、活力や認知機能の改善は限られることを、治療前に説明します[7][8]。

注射剤と経皮ゲルでは、血中濃度の変動、通院頻度、皮膚反応、周囲への付着リスクが異なります。注射では投与後のピークと次回前の谷で症状が変わるかを記録し、血算で多血症を調べます。ゲルは毎日投与しやすい反面、塗布後の手洗いと、女性・小児の皮膚へ移さない配慮が必要です。

治療目標は、症状改善が得られる生理的範囲に保つことです。採血時刻を製剤の投与タイミングへ合わせます。むくみ、乳房症状、ざ瘡、排尿症状、気分変化を採血日と一緒に記録します。症状と血中濃度を同じ時点で比べると、製剤や用量を変えるべきかが分かります。

補充療法中は、血算・PSA・排尿・睡眠を追います

補充療法はヘマトクリットを上げ、多血症を起こす場合があります。開始前と治療中に血算を測ります。ヘマトクリットが著しく上がれば減量または中断し、睡眠時無呼吸と喫煙の影響も調べます。

年齢とリスクに応じてPSAを測り、前立腺診察と排尿症状を記録します。既知または疑わしい前立腺・乳がん、重い未治療睡眠時無呼吸、最近の心血管イベントがある人は適応を慎重に検討します。

心血管高リスクの性腺機能低下男性を対象としたTRAVERSE試験では、主要心血管イベントは、プラセボより事前に定めた許容範囲を超えて増えないという非劣性が示されました[6]。心房細動、肺塞栓、急性腎障害など個別事象と対象集団を含めて読みます。基礎疾患を把握し、治療中の症状と検査を追える体制で使用します。

近い将来の妊娠希望は、処方前に必ず伝えます

外からテストステロンを投与すると、下垂体からのLH・FSHが抑えられ、精巣内テストステロンと精子形成が低下します。現在または近い将来に子どもを希望する男性は、精子形成を保つ治療を専門医と選びます。治療前に妊娠希望と精液所見を確認し、状況に応じて精子凍結も検討します。

原因に応じてhCGや選択的エストロゲン受容体調節薬などを専門的に用いる場合があります。製剤ごとに適応、国内承認、必要な監視が異なります。補充療法中に精巣容積低下や無精子症が起きると、回復まで数か月以上かかり、完全に戻らない可能性もあります。性欲や勃起が改善しても、精子形成は低下する可能性があることを、治療前に説明します。

貧血と骨量低下には、それぞれ原因検索を加えます

性腺機能低下は赤血球産生と骨代謝へ影響し、貧血や骨量低下を伴います。骨折歴、身長低下、長期ステロイド、低体重があれば骨密度を測り、ビタミンD、カルシウム、運動、骨粗鬆症治療を検討します。骨折リスクが高い人には、テストステロン治療と別に骨粗鬆症治療も検討します[4]。

貧血には鉄欠乏、消化管出血、腎疾患、血液疾患など別の原因があります。補充療法でヘモグロビンが上がる可能性はあっても、原因検索は必要です。開始前からヘマトクリットが高い人は多血症を起こしやすいため、原因を調べてから用量と開始可否を決めます。

開始前に、中止条件と次回採血日まで決めます

十分な期間を置いても目標症状が改善しない場合は、補充療法を続ける理由を見直します。ヘマトクリットが安全域を超える、PSAが予想外に上昇する、排尿症状や睡眠時無呼吸が悪化する場合は、いったん中断するか原因を詳しく調べます。むくみ、息切れ、体重増加、強い気分変化が出た場合は、心不全や薬の影響を調べます。

肥満や睡眠不足に伴う一過性の低値なら、生活改善後に補充が不要になる人もいます。下垂体・精巣疾患による持続的欠乏では、長期治療が必要です。開始時に3か月、6か月、その後の診察と採血日を決め、目標症状、テストステロン値、血算、PSAを同じ表で追います。その後の診察で目標症状と血算・PSAを比べ、利益がなければ中止を検討します。

まとめ

男性更年期を疑うときは、性欲低下や朝の勃起減少などの症状と、主な睡眠後の午前に別日で2回測った低テストステロン値をそろえます。睡眠時無呼吸、肥満、糖尿病、うつ、貧血、甲状腺疾患、原因薬も調べます。補充療法を始める前に改善したい症状を決め、治療中は血算、PSA、排尿、睡眠、心血管症状を追います。妊娠希望がある男性では外からテストステロンを投与せず、精子形成を保つ方法を専門医と選びます。