睾丸が痛い・腫れた：精巣捻転で起こること

突然の片側陰嚢痛では、発症時刻を記録し手術準備を急ぎます

片方の睾丸が突然強く痛み、どうすればよいか迷っていませんか？ 突然の強い片側陰嚢痛では、直ちに精巣捻転を疑い、緊急手術に対応できる施設での評価が必要です。

精巣捻転は、精巣へ血管が通る束である精索がねじれて精巣への血流が途絶える病気です。突然の強い片側陰嚢痛、急速な腫れ、悪心・嘔吐、高い位置または横向きの精巣が手掛かりです。思春期に多くみられますが、新生児から成人まで起こり、運動後にも睡眠中にも発症します。

陰嚢を持ち上げたときの痛みの変化、内ももへの刺激で精巣が上がる精巣挙筋反射、発熱、排尿痛には、捻転と感染で所見の重なりがあります。最初から急激だったか、過去に短い同様の痛みがあったか、最後に痛みがなかった時刻を聞きます。疑いが高ければ、問診と手術準備を並行し、画像検査のために手術を遅らせません[7][8]。

血流が途絶えた時間が長いほど、精巣壊死と摘除の確率は上がります。系統的レビューでは、発症から手術までの時間と精巣生存の関係が示されました[1][2]。一般には6時間以内の解除が最も望ましいとされますが、6時間を超えても温存できる可能性は残ります。ねじれが360度か720度以上かによっても、虚血の進み方は異なります[3]。

そのため、来院が遅いことだけを理由に手術評価を止めません。痛みが睡眠中に始まって正確な時刻が分からなければ、最後に痛みなく眠った時刻、目覚めた時刻、最初に吐いた時刻を発症時刻の幅として記録します。この情報は予後を説明するためだけでなく、搬送先と手術準備を急ぐ判断に使います。

また、痛みが途中で軽くなっても、ねじれが自然に完全解除したとは限りません。突然の片側痛、陰嚢の腫れ、吐き気があれば、自宅で冷やして待たず、直ちに手術へ対応できる施設を受診します。救急要請時には発症時刻の手掛かりを伝え、飲食を止めます。画像検査だけのために手術対応のない施設を経由すると虚血時間が延びるため、搬送先の選択も治療の一部です。

精巣上体炎との区別には、発症の速さを重視します

精巣上体炎は数時間から数日かけて増悪し、排尿痛、頻尿、尿道分泌物、発熱を伴う人がいます。尿検査で白血球や細菌が見つかる場合もあります。小児の急性陰嚢症研究では年齢や症状に差があるものの、両者の所見は重なりました[4][5]。

感染を想定して抗菌薬を処方し、翌日まで待つ方法は、精巣捻転であれば温存時間を失います。捻転を除外した精巣上体炎には、年齢、性接触、尿路異常に合う病原体検査と抗菌薬を選びます[6]。鼠径ヘルニア嵌頓、精巣付属器捻転、外傷、腫瘍内出血、IgA血管炎も鑑別です。急激な発症と悪心・嘔吐がある人は、捻転の評価を先に行います。

超音波は左右の血流と精索を見ますが、手術を遅らせないことが優先です

カラードプラ超音波では左右の精巣血流を比べ、精巣実質、精巣上体、陰嚢水腫、精索の渦巻きも見ます。血流が残っていても、発症早期の捻転、部分捻転、自然に戻りかけた間欠性捻転は除外できません。完全捻転では血流消失が典型です。

小児の小さな精巣や検者の経験も精度へ影響します。

臨床的な疑いが高い人は、超音波で血流が見えても手術探索を選ぶ場合があります。疑いが中等度の人には、迅速な超音波が不要な手術を減らす助けになります。捻転らしさを診察所見から見積もる補助であるTWISTスコアは、腫脹、硬い精巣、挙筋反射、悪心・嘔吐、高位精巣を組み合わせます。施設や年齢で性能が変わるため、スコアと診察を一緒に使います[8]。

画像が必要な中間リスク例では、経験ある検者が迅速に超音波を行い、結果を直ちに外科担当へ共有します。画像検査だけを目的とした別施設への転送や、長い待機が手術を遅らせる場合は、臨床所見を優先します。

痛みが消えた発作にも、固定術を相談します

強い片側陰嚢痛が突然始まり、数分から数時間で完全に消える発作は、精索のねじれが自然に戻る間欠性精巣捻転の可能性があります。無症状時の超音波は正常に見える人もいます。過去に同様の発作があり、精巣が横向き、家族歴があると疑いが高まります。

次の発作ではねじれが戻らず、完全捻転となる危険があります。発作中は直ちに評価し、発作後も早めに固定術を相談します。慢性的な鈍痛には精索静脈瘤、鼠径ヘルニア、骨盤底・神経痛も含まれます。開始・終了時刻、左右、悪心、精巣の位置、活動内容を症状日誌へ残します。

手術では血流を戻し、通常は両側を固定します

手術では陰嚢を切開して精索のねじれを戻します。温めた後の血流と色調を見て、精巣を残すか摘除するかを術者が決めます。温存可能なら精巣を陰嚢壁へ固定します。

反対側にも同じ解剖学的素因がある人が多く、将来のねじれを防ぐため、通常は両側の精巣を固定します。壊死が明らかで回復しない場合は摘除が必要です。

徒手整復は、手術準備中に血流回復を試みる一時的な方法です。ねじれの方向には例外があり、痛みが軽くなる方向へ慎重に行います。痛みが軽快した後も残存捻転や再捻転の可能性があるため、手術で確認して固定します。鎮痛後の血流は、診察、超音波、手術所見で確かめます。

温存した精巣は、数か月後の体積まで追います

手術時に色調が戻り温存できても、数か月後に精巣が萎縮する人がいます。思春期前後では超音波で左右の体積を比べ、必要に応じてテストステロン、LH・FSH、精液検査を行います。反対側の精巣が健常なら、多くの人は十分なホルモンと生殖機能を保ちます。

摘除が必要だった人には、成長後の整容目的で精巣プロテーゼを検討できます。摘除後の外見や将来の妊娠への影響を心配する人もいます。精巣プロテーゼ、反対側の精巣機能、必要な検査を本人の年齢に合わせて説明します。両側固定後でも新しい強い陰嚢痛が出た場合は、再捻転を含めて早めに診察します。

過去の手術歴だけで捻転を除外しません。創部の発赤、発熱、急な腫脹も早めに診察します。退院時の温存可否に加え、体積と機能の変化を追跡します。

腹痛と嘔吐だけでも、陰嚢を診察します

年齢によって急性陰嚢症の頻度は変わります。新生児捻転は出生前後に起き、痛みを訴えない硬い陰嚢腫瘤として見つかります。学童には精巣付属器捻転、思春期には精巣捻転が多く、成人には精巣上体炎が増えます。それでも成人の精巣捻転は起こります。

小児は陰嚢痛をうまく説明できず、下腹部痛や嘔吐だけを訴える場合があります。急な下腹部痛と嘔吐を訴える人では、年齢にかかわらず陰嚢も診察します。陰嚢痛をうまく言葉にできない小児の捻転を見逃さないためです。

高齢者では鼠径ヘルニア嵌頓、腫瘍、感染も調べます。年齢にかかわらず、急な発症、高位精巣、悪心という所見を重く見ます。

鎮痛と同時に、絶食・麻酔・手術の準備を進めます

強い痛みと嘔吐には静脈路を確保し、鎮痛薬と制吐薬を使います。診察、超音波、鎮痛、麻酔準備を同時に進め、血流が途絶えている時間をできるだけ短くします。

手術の可能性が高いため飲食を止めます。最終飲食時刻、アレルギー、抗凝固薬、既往手術を麻酔担当へ伝えてください。家族への説明を行いながら、手術の準備を進めます。

徒手整復後に痛みが軽くなっても、超音波または手術でねじれが残っていないかを確認します。

まとめ

突然の強い片側陰嚢痛、腫れ、悪心・嘔吐があれば精巣捻転を疑い、直ちに手術へ対応できる施設で調べます。最後に痛みがなかった時刻、目覚めた時刻、嘔吐が始まった時刻から発症時刻を推定します。ドプラ超音波は左右の血流と精索を見ますが、部分捻転や自然に戻りかけた捻転では血流が残るため、疑いが高ければ画像で手術を遅らせません。手術ではねじれを戻して通常は両側を固定し、温存後も数か月後の精巣体積と機能を追います。