精索静脈瘤とは：陰嚢の違和感と男性不妊との関係

触って分かる精索静脈瘤と精液異常が、手術検討の出発点です

精索静脈瘤が見つかっても、手術をすれば誰でも妊娠しやすくなるわけではありません。

精索静脈瘤は、精巣から腹部へ戻る静脈が陰嚢内で拡張した状態です。立位で血管のふくらみを触れる、夕方に陰嚢が重い、不妊検査で見つかるといった経過があります。成人男性に広くみられ、正常な精液所見を保つ人も多くいます。

米国と欧州のガイドラインでは、妊娠を希望し、触診で分かる精索静脈瘤があり、精液検査に異常を認める男性が修復術の主な候補です[1][2]。同時に、パートナーの年齢と卵巣予備能、不妊期間から、術後の精子形成を3〜6か月待てるかを考えます。静脈径だけで手術を決めず、触診、精巣体積、複数回の精液検査、不妊期間をそろえます。

手術後に精液が改善するまでには、少なくとも1回の精子形成周期が必要です。女性側年齢や採卵予定から3〜6か月を待てない場合は、胚・卵子の確保と静脈瘤治療を並行する順序も検討します[1][2]。

痛みを理由に治療する場合

精索静脈瘤による痛みは、立位や運動で強くなり、横になると軽くなる鈍い重さとして現れる傾向があります。鋭い瞬間痛、触れるだけで強い痛み、鼠径部や腰から広がる痛みには、精巣上体炎、鼠径ヘルニア、神経痛、筋骨格系の原因を加えます。

陰嚢支持や活動調整を行っても静脈瘤に合う牽引痛が続く場合は、手術による改善を検討します。痛みを対象としたレビューでも高い改善率が示されましたが、別の関連痛を除外した候補選択が前提でした[8]。術前に、どの動作の痛みを評価するかを具体的に記録します。

痛みの評価には0〜10の強さに加え、立位時間、運動、性交、鎮痛薬、臥位での変化を記録します。静脈瘤の重さが軽くなっても鋭い痛みが残る場合は、神経障害性疼痛や骨盤底筋の緊張など、別の痛みの原因を探します。

左側に多い背景には、精巣静脈の走行があります

左精巣静脈は上行して左腎静脈へほぼ直角に流れ込み、右側は下大静脈へ比較的まっすぐ合流します。左側では血液の柱が長く、静脈圧が上がりやすい解剖学的条件があります。左腎静脈の圧迫も逆流へ関与します。

一方で、右側だけに急に現れた静脈瘤や、横になっても縮まない静脈瘤は典型的ではありません。腹部画像を追加し、後腹膜で静脈還流を妨げる病変がないかを調べます。典型的な左側慢性例と、急な右側例では追加画像の必要性が違います。

静脈うっ滞は、温度・酸化ストレス・精巣環境へ影響します

精巣は体温より低い環境で精子を作ります。陰嚢の静脈網は精巣へ向かう動脈血を冷やす熱交換に関わり、静脈の拡張と逆流によって精巣周囲温度が上がると考えられています。低酸素、酸化ストレス、精巣内ホルモン環境の変化も精子の数、運動、DNAへ影響します[2][3]。

精索静脈瘤があっても正常精液を保つ人がいるため、治療前に精子濃度、総運動精子数、形態を複数回測ります。精索静脈瘤だけで精液異常を説明できるとは限りません。精巣体積に加え、喫煙、肥満、高熱、薬剤など別の因子も調べます。

診察は立った姿勢で行い、腹圧をかけた時の静脈を触れます

診察は立位で行い、安静時と腹圧をかけた時に拡張静脈を触れます。腹圧時のみ触れる、安静時にも触れる、皮膚越しに見えるという順にグレードが上がります。超音波では静脈径、バルサルバ負荷時の逆流、左右の精巣体積を測ります。

触診で分からず超音波だけに逆流を認める所見はサブクリニカル精索静脈瘤です。妊孕性改善を目的とする手術は、主に触知できる静脈瘤へ行います[1][2]。超音波は不明瞭な触診、左右差、精巣体積、別の陰嚢病変を補います。

超音波は仰向けだけでなく、立位や腹圧時の逆流を記録します。静脈径が同じでも逆流時間と精巣体積の左右差で臨床的な意味が変わるため、数値を触診所見と対応させます。

自然妊娠の見込みは、パートナーの年齢や不妊期間でも変わります

精索静脈瘤修復を無治療と比べたメタ解析では、術後の自然妊娠率が高くなる傾向が示されました[4]。触知静脈瘤と精液異常を持つ不妊男性を対象にした単施設・非盲検の無作為試験では、12か月の自然妊娠率が手術群32.9％、観察群13.9％でした[6]。対象は20〜39歳で少なくとも1年の不妊がある男性であり、この差をすべての患者の個人予測へは使えません。研究ごとに手術法、精液所見、女性側年齢が異なり、絶対利益には幅があります。

女性側の年齢が若く、卵管・排卵が保たれ、男性側の精液異常が軽度〜中等度なら、手術後の改善を待ちやすくなります。卵巣予備能が低い、女性側年齢が高い場合は、採卵や体外受精と男性側手術の順番を同時に決めます。

治療前の精子数が著しく少ない場合は、術後の一時的な低下に備えて、精子凍結が必要かを相談します。生殖補助医療へ進む場合の採精方法も先に決めておくと安心です。

精液所見は、術後3〜6か月から比較します

精子は精巣内で作られ、精巣上体で成熟して射出されるまで約3か月かかります。術後早期の精液には治療前から作られていた精子が含まれるため、手術直後に所見が変わらなくても治療が無効とは限りません。術前と同じ禁欲期間・採取条件で、3か月、6か月、その後の必要な時期に精液検査を比べます[2][6]。

系統的レビューでは、精子濃度、総精子数、運動率、形態率が術後に改善する傾向を示しました[3]。DNA断片化の改善もメタ解析で示されていますが、検査法と研究集団にはばらつきがあります[7]。術後の精液検査では濃度だけでなく、総運動精子数が自然妊娠や人工授精を考えられる範囲まで改善したかを見ます。

パートナー側の治療日程が迫る場合は、3〜6か月の待機期間を含めて治療の順序を決めます。

顕微鏡下低位結紮術では、動脈とリンパ管を温存します

顕微鏡下低位結紮術は、鼠径部より下で精索を展開し、拡大視野で逆流静脈を閉じる方法です。精巣動脈を残して血流を守り、リンパ管を残して術後陰嚢水腫を減らします。外精巣静脈や挙睾筋静脈など逆流枝を確認し、再発を抑えます。

腹腔鏡手術や血管内塞栓術にも適する場面があります。男性不妊を目的とする治療では、顕微鏡下手術が低い再発率と合併症率を示す方法として用いられます[1][2]。術式を比べる時は、精巣動脈とリンパ管を温存できるかを見ます。再発と陰嚢水腫の頻度も、術後の違いとして説明を受けます。

術後は創部痛や血腫が軽くなるか、陰嚢水腫が増えていないか、精巣の大きさが保たれているかを診察で追います。拡張静脈が触れても、早期には残存血管が硬く感じられるため、再発の判定は時間を置いた触診と逆流超音波で行います[5][6]。

生殖補助医療を予定する場合も、修復術の効果が検討されています

精液所見の改善後は、顕微授精から通常の体外受精、体外受精から人工授精への変更を再検討します。生殖補助医療を受ける男性のメタ解析では、事前に精索静脈瘤を治療した群で臨床妊娠率と出生率が高い傾向を示しました[5]。

観察研究が多く、手術を選んだ背景の差を含みます。手術後3〜6か月を待つ利益と、女性側年齢による妊娠率低下を比較します。採卵を先に行い胚を確保する、手術後の精液改善を待って採精方法を再評価するなど、両者を並行できる場合もあります。

まとめ

精索静脈瘤があっても、全員に手術が必要なわけではありません。妊娠希望、触知できる静脈瘤、異常な精液所見がそろう場合に、女性側年齢と待てる期間を含めて修復術を検討します。顕微鏡下手術では逆流静脈を閉じ、精巣動脈とリンパ管を温存します。

術後3〜6か月の精液所見と妊娠経過を分けて追い、改善が乏しければ生殖補助医療へ進む時期を相談します。陰嚢の重さが主症状なら、立位や仕事後の痛みが手術後にどう変わったかも数値と別に記録します。