尿道から膿が出る・排尿時にしみる：尿道炎と性感染症

性接触した部位に合わせて、初尿・咽頭・直腸から検体を採ります

排尿時にしみる、尿道から分泌物が出る――そんな変化に気づいていませんか？

尿道炎は、排尿時の灼熱感、尿道口のかゆみ・違和感、膿性または透明な分泌物で現れます。無症状や軽い違和感だけの感染もあり、主な原因は淋菌、Chlamydia trachomatis、Mycoplasma genitaliumです。ほかにTrichomonas vaginalis、アデノウイルス、単純ヘルペスなども原因になります[1][10]。

性接触した部位によって、必要な検体が変わります。尿道の検査には排尿開始時の初尿、口腔性交があれば咽頭、受容肛門性交があれば直腸から採取します。病原体の遺伝子を増やして検出する核酸増幅検査を使い、耐性や治療失敗が疑われる淋菌では培養も加えます。

診察では、最後の性接触日、接触部位、コンドーム使用、症状が始まった日、すでに飲んだ抗菌薬を伝えます。感染直後で検査にまだ出ない期間（ウインドウ期間）には陰性となることがあるため、必要な部位と再検時期を決めます。可能なら抗菌薬を飲む前に検体を確保します。

膿性分泌物があれば、淋菌の検査を急ぎます

淋菌性尿道炎は比較的短い潜伏期の後、黄白色の膿性分泌物と強い排尿痛を起こしやすい感染です。症状が軽い人もいます。男性の尿道分泌物をグラム染色し、細胞内グラム陰性双球菌を認めれば診断を強く支持します。核酸増幅検査で淋菌とクラミジアを同時に調べます。

薬剤耐性の監視や治療失敗が疑われる場合は、核酸検査に加えて培養と感受性検査を行います。無症状の咽頭感染も多いため、咽頭から検体を採ります。発熱、移動性関節痛、腱鞘炎、皮疹があれば淋菌が血流に入り、皮膚や関節などへ広がる播種性淋菌感染を考えます。

片側陰嚢痛には精巣上体炎と精巣捻転が含まれます。突然の強い痛みなら、性感染症の検査より先に精巣捻転を直ちに調べます。

軽い症状や無症状でも、クラミジアを検査します

クラミジア性尿道炎は、透明から粘液性の分泌物、軽い排尿痛として現れ、無症状の人もいます。男性では精巣上体炎、女性では子宮頸管炎から骨盤内炎症性疾患や不妊へつながるため、検査で感染が確認された無症状例にも、合併症と感染拡大を防ぐ治療が必要です。

尿道の検査には排尿開始時の初尿を使います。排尿直前に大量の水を飲む、直前に排尿すると菌量が少なくなる可能性があるため、施設の採取条件に従います。治療後も症状が続く場合は、再感染、服薬不完全、M. genitalium、T. vaginalis、ヘルペス、非感染性炎症を調べます。妊娠、アレルギー、合併感染により薬剤と治療後検査が変わります。

持続・再発例では、M. genitaliumと耐性を調べます

M. genitaliumは非淋菌性尿道炎、特に持続・再発例の重要な原因です。細胞壁を持たないため、細胞壁を標的とするペニシリン系やセフェム系抗菌薬は治療選択から外れます。マクロライド耐性が広がり、単回大量アジスロマイシンには耐性選択の問題があります。診療指針では、可能な場合に耐性情報を用いた段階治療が重視されています[2][3]。

核酸増幅検査の利用可否、薬剤の承認と保険は地域で異なります。治療後検査は使用した薬と病原体に合う時期に行い、早すぎる検査で残存核酸を拾わないようにします。排尿痛のある女性を調べた研究では、M. genitalium感染が尿路感染として扱われていた例がありました[4]。検出には核酸増幅検査を用います[6]。

病原体が見つからない痛みには、刺激と外傷も考えます

尿道炎の症状があっても白血球や病原体が見つからない場合は、まず治療後の再曝露、服薬状況、検査した部位を見直します。咽頭や直腸を調べていなければ、その部位の感染が残っていることがあります。M. genitaliumやT. vaginalisなど未検査の病原体も追加します。

それでも陰性なら、感染以外の原因も考えられます。石けん、潤滑剤、消毒薬による刺激、性交や器具による外傷、尿道狭窄、結石、慢性骨盤痛、骨盤底のこわばりを調べます。強い灼熱感、尿道口炎、潰瘍があれば性器ヘルペスも候補です[5]。

同じ抗菌薬を延長するだけでは、耐性と腸内細菌への影響が増えます。検査結果と症状が合わなければ、刺激物、外傷、尿道の病変、骨盤底のこわばりなど、感染以外の原因も調べます。

本人とパートナーの治療、性交を控える期間を決めます

淋菌やクラミジアが確認された後は、一定期間内の性的パートナーも検査と治療の対象になります。本人だけが治療を終えても、同じパートナーが未治療なら再感染するためです。

一方で、感染を相手へ伝えることに迷ったり、安全面や関係性に不安があったりする場合もあります。最終接触日と接触部位から、どの期間のパートナーへ連絡するかを医療者と決めます。匿名通知や相談支援を利用し、本人の同意とプライバシーを保てる方法を選びます。

本人とパートナーの治療が完了し、病原体ごとの推奨期間が過ぎるまで性行為を控えます。コンドームは接触の最初から最後まで使い、口腔・肛門性交も感染部位に応じて考えます。治癒確認検査と、数か月後に再感染を探す検査は目的が異なります。病原体、妊娠、治療薬、再感染リスクから両方の時期を決めます。

発熱・尿閉・関節症状は当日中、突然の強い精巣痛は直ちに調べます

発熱と会陰部痛、排尿困難がある人は急性前立腺炎を、片側精巣痛と腫脹がある人は精巣上体炎または精巣捻転を考えます。突然の強い精巣痛では捻転を疑い、直ちに手術へ対応できる施設で調べます。下腹部痛と発熱がある女性では骨盤内炎症性疾患、発熱・皮疹・関節痛がそろう人では播種性淋菌感染を疑います。

軽い尿道違和感だけで全身状態が良ければ、通常の外来時間内に検査を手配できます。検査と治療が済むまでは性接触を避けます。陰茎全体の急な腫脹、包皮が戻らない状態、尿閉には別の緊急処置が必要です。性感染症の診断がついている人にも、捻転、尿閉、重症感染は起こります。

治療薬は、最新の耐性情報と国内で使える薬から選びます

淋菌とM. genitaliumの推奨治療は、薬剤耐性の変化に合わせて更新されます。海外ガイドラインの薬剤・用量が日本の承認、供給、保険と一致しない場合もあります。処方時点の公的情報と地域の耐性状況を参照し、国内で使用できる薬剤と用量を選びます[2][3][7][8][9]。承認・供給・保険は更新されるため、海外ガイドラインの薬名や用量へ自己判断で置き換えません。

症状が消えても、検査で病原体が確認されることがあります。症状の改善と、病原体が消えたことを示す「微生物学的治癒」は区別します。耐性が疑われる淋菌やM. genitaliumでは、治癒確認の方法と時期を決めます。服薬状況、治療後の性接触、パートナー治療を記録し、治療失敗と再感染を分けます。個人の症状を治すことに加え、耐性菌を選択しにくい治療を選びます。

まとめ

尿道分泌物や排尿時の灼熱感がある場合は、性接触した部位に合わせて初尿、咽頭、直腸から検体を採ります。淋菌とクラミジアを調べ、持続・再発例ではM. genitaliumと薬剤耐性を考えます。可能な限り抗菌薬を飲む前に採取し、病原体が見つからない症状には刺激物、外傷、ヘルペス、尿道狭窄、骨盤底のこわばりも調べます。

本人とパートナーの治療、性交を控える期間、治癒確認と再感染検査の日程を決めます。突然の精巣痛、発熱・会陰部痛、尿閉、皮疹と関節痛には早急な対応が必要です。