尿細胞診で異常と言われた：クラス分類と結果の読み方

Class III・IVは病期の数字ではない

尿細胞診のClass III・IVは、がんのステージを表す数字ではありません。従来のクラス分類は、細胞の見た目を良性から悪性へ段階的に表したもので、病期のステージI〜IVとは別の分類です。

クラス分類の表現には施設差があります。一般にClass I〜IIは良性範囲、Class IIIは良悪性を決めにくい異型を示します。Class IVは悪性を強く疑う範囲、Class Vは悪性細胞を認める範囲として使われてきました。

現在は、疑う病変と検体の適否を言葉で示すパリシステムが国際的に広がっています[1][4]。

Class IIIの定義には施設差があり、反応性変化に近い異型から悪性を強く疑う異型まで含まれていました。過去のClass IIIをパリシステムのどの分類に近いか読み替えるには、診断コメントにある細胞数、変性、炎症の記載が手掛かりになります。

結果票がClass表記かパリシステムの用語かを最初に確認してください。2つは同じ段階を別名で並べた分類ではなく、単純な読み替えはできません。

パリシステムが重視する高異型度病変

パリシステムでは、検体不適、陰性、異型尿路上皮細胞、悪性疑い、高異型度尿路上皮がんなどのカテゴリーを使います。低異型度腫瘍への感度が低いという検査特性を踏まえ、高異型度がんの検出を重視する分類です。

「陰性」は高異型度尿路上皮がんを示す細胞が見つからなかった結果です。「異型」は正常とは異なるものの、悪性を疑うほどの特徴がそろわない状態を表します。「悪性疑い」は悪性を強く考える細胞があるものの、細胞数や所見が確定の基準を満たさない場合に使われます。

メタ解析では、カテゴリーが異型、悪性疑い、高異型度尿路上皮がんと上がるにつれて、組織で高異型度病変が見つかる割合も上昇しました[4]。カテゴリー名には、次の検査へつながるリスクの段階が含まれています。

細胞診と組織を対比した研究では、パリシステムは高異型度尿路上皮がんへ焦点を当て、特異度を保ちました。一方、低異型度腫瘍や採取誤差による不一致は残りました[8]。分類名は細胞形態から推定した確率を示し、病期と病変部位は別の検査で決まります。

尿中の細胞を顕微鏡で読む

一般的な尿検査では、潜血、白血球、蛋白、糖などを試験紙や顕微鏡で調べます。尿細胞診は目的が異なり、尿の中へ剥がれ落ちた細胞を染色し、核の大きさや形、細胞同士のまとまり方を病理医や細胞検査士が観察します。

腎盂、尿管、膀胱、尿道の内側は尿路上皮という共通の粘膜で覆われています。そのため、尿細胞診で異常細胞が見つかった場合、膀胱に加えて上部尿路や前立腺部尿道を含む広い範囲が由来となり得ます[1]。

尿細胞診だけでは、異常細胞が腎盂・尿管・膀胱・尿道のどこから出たかは分かりません。膀胱鏡は膀胱粘膜を直接見て、CT尿路造影は上部尿路を描き、組織検査が病変の種類と深さを確定します。

得意な病変と不得意な病変

悪性度の高い尿路上皮がんでは、細胞同士の結び付きが弱く、核の形も大きく乱れやすいため、尿へ剥がれ落ちた細胞から異常を捉えやすくなります。平らに広がる上皮内がんは画像や通常の膀胱鏡で分かりにくい場合があり、尿細胞診が手掛かりとなります。

EAUガイドラインでは、高異型度腫瘍に対する尿細胞診の感度は84％、低異型度腫瘍では16％とされています[1]。この差は、腫瘍の大きさに加え、細胞が尿へ剥がれやすいか、顕微鏡で悪性らしい形を示すかに関係します。

このため、尿細胞診の主な役割は、見逃した際の影響が大きい高異型度がんを拾い上げることに置かれています[1][2]。

「異型」の背景に炎症・結石・腫瘍

異型尿路上皮細胞は、細胞の形に通常と異なる変化があることを示す所見です。尿路感染、結石、カテーテルや膀胱鏡の刺激、BCG膀胱内注入療法、放射線治療などでも、細胞の核が大きくなり、悪性に似た変化が現れます。

高異型度がんの細胞が少量しか採れず、異型カテゴリーへ入る場合もあります。採尿時の炎症所見、過去の膀胱がん、血尿、膀胱鏡所見によって、同じ「異型」の重みは変わります。

パリシステムを導入した研究では、曖昧な異型判定が減り、高異型度病変に対する陰性的中率が改善しました[5][6]。「異型」の結果に炎症や結石、最近の処置が重なれば反応性変化が候補となり、血尿や膀胱がん既往、膀胱鏡異常があれば高異型度病変がないか、さらに検査を進めます。

陽性・陰性後に続く検査

尿細胞診で高異型度尿路上皮がんが疑われても、細胞が腎盂、尿管、膀胱、尿道のどこから出たかは別の検査で確かめます。膀胱鏡で膀胱粘膜を観察し、CT尿路造影などで上部尿路を確認し、必要な場所から組織を採ります。

また、細胞診は腫瘍が筋層へ達しているかを判定する検査とは役割が異なります。浸潤の深さは、経尿道的切除や生検で採った組織に、粘膜下組織や筋層がどのように含まれているかを病理で調べます[1][2][4]。

膀胱鏡に明らかな腫瘍が見えず、細胞診が陽性となる場合には、上皮内がん、上部尿路病変、前立腺部尿道などが検討対象になります[1][2]。

低異型度の乳頭状膀胱腫瘍は、細胞の形が正常に近く、腫瘍から剥がれた細胞も悪性らしい特徴が乏しいため、尿細胞診が陰性となりやすい病変です。EAUガイドラインで低異型度腫瘍への感度が低い理由もここにあります[1]。

肉眼的血尿の評価や膀胱がん治療後の確認では、細胞診が陰性でも膀胱鏡を行います。膀胱鏡は腫瘍の形と場所を直接見つけ、細胞診は高異型度病変を補う関係にあります。

前向き研究でも、尿細胞診の特異度は高かったものの、感度は腫瘍の悪性度によって大きく変化しました[3]。陰性という結果は高異型度がんの可能性を下げる情報で、尿路上皮腫瘍全体を除外する情報とは役割が異なります。

陰性細胞診を追跡した研究では、高異型度病変への陰性的中率は高かったものの、既往歴や採取方法で成績が変わりました[7]。膀胱鏡と画像を続けるかは、血尿の持続、膀胱がん既往、膀胱鏡所見、上部尿路画像に基づいて決めます。

採尿時刻、炎症、治療歴で変わる標本

尿細胞診は、尿中に十分な尿路上皮細胞が含まれ、細胞の形が保たれて初めて判定できます。細胞数が少ない、変性が強い、血液や炎症細胞が多い場合には、検体不適または判定困難となります。

長時間膀胱内にたまった尿では細胞が変性しやすく、施設によっては起床直後の尿より、その後に採った新鮮な尿を用います。検体には自然排尿尿のほか、膀胱鏡時の洗浄液や上部尿路から採った尿を使います。

結石、感染、最近の内視鏡操作、膀胱内注入療法は、結果を読むうえで重要な背景です。結果表に「検体不適」「細胞数が少ない」「変性が強い」と書かれていれば、陰性でも十分な細胞を調べられたとは限らず、再採尿が必要になることがあります。

単回値より過去標本との比較

膀胱がん治療後の経過では、膀胱鏡と尿細胞診が複数回行われます。陰性が続いていた後に異型や悪性疑いへ変わった場合、直近の膀胱内治療や炎症の有無、画像所見を、採尿時期と合わせて確かめます。

1回の異型判定が次回に陰性へ戻る患者もいます[1][2][4]。炎症が落ち着き、採取された細胞の状態が変わるためです。病理医が過去標本と並べると、以前から同じ反応性変化が続いているのか、新たに悪性を疑う細胞が現れたのかを比べられます[1]。

同じクラス番号の繰り返しでも、血尿の有無、膀胱鏡所見、上部尿路画像が変われば意味も変わります。過去の尿細胞診と比べることで、高異型度病変を疑う細胞が新たに現れたかを確かめやすくなります。

まとめ

尿細胞診は、尿へ剥がれ落ちた細胞から高異型度尿路上皮がんや上皮内がんを探す検査です。Class I〜Vは細胞の異型度を示す旧来の分類で、がんの病期ではありません。現在は陰性・異型・悪性疑いなどを言葉で示すパリシステムが広がっています。

炎症や結石でも異型細胞は現れます。陽性時の病変部位と深さ、陰性時に見落とし得る低異型度腫瘍は、膀胱鏡・画像・組織検査で補います。