尿が赤い・血の塊が出るときに考える病気と検査

血塊で尿が出ない、めまいや血圧低下があるときは直ちに受診します

尿が赤くなり、「少し様子を見てもよいのだろうか」と迷っていませんか？ 血の塊で尿が出ない、めまいや血圧低下を伴う場合は、直ちに救急受診してください。発熱・悪寒と側腹部痛に、尿量低下、ふらつき、意識の変化が重なる場合も、感染性閉塞を疑い直ちに救急評価が必要です。

目で赤いと分かる尿の原因には、膀胱炎や尿路結石から尿路上皮がん、腎がんまで幅があります。前向き研究では、肉眼的血尿は顕微鏡的血尿より尿路がんの検出率が高く、年齢、男性、喫煙歴などで確率が変わりました[1][2]。出血が1回で止まっても、腫瘍からの出血は間欠的に現れるため原因確認が必要です。

全身状態が安定していれば、尿検査で赤血球を確認し、出血部位と原因を調べる検査へ進みます[7]。

尿の色・血塊・痛みを、消える前に記録します

受診までに尿の色が戻ることもあるため、可能なら写真を残します。鮮紅色か褐色か、血塊があるか、排尿の最初・最後・全体のどこが赤いか、痛みや発熱があったかを1回のメモにまとめます。細長い血塊や血尿が出る時期は出血部位の手掛かりになりますが、それだけで場所は決められません。

波のある強い側腹部痛なら尿管結石、排尿痛と頻尿なら感染、外傷後なら腎・膀胱・尿道損傷を優先します。痛みのない肉眼的血尿では腫瘍性病変への警戒が高まります。抗凝固薬を含む服薬一覧と最後に透明な尿が出た時刻も伝えます。

尿試験紙で潜血陽性でも尿沈渣に赤血球がほとんど見えないときは、ヘモグロビン尿またはミオグロビン尿を考えます。筋肉痛、脱力、激しい運動、けいれん、薬剤歴があればCKと腎機能を測り、黄疸や貧血があれば溶血の検査を加えます。写真や目視は手掛かりですが、尿路出血を除外する検査の代わりにはなりません。

血塊で尿が止まったら、膀胱内の血液を排出します

血塊が膀胱出口を塞ぐと、強い尿意と下腹部膨満があるのに尿がほとんど出なくなります。これは当日中の処置が必要な血塊尿閉です。太めのカテーテルで膀胱内の血液と血塊を排出し、持続する出血には膀胱洗浄や内視鏡的止血を検討します。

鮮血が続き、めまい、冷汗、息切れ、頻脈、血圧低下がある場合は、血算、循環状態、出血量を確認して直ちに対応します。発熱・悪寒と側腹部痛を伴う尿路閉塞は、感染した尿を腎臓側へ閉じ込める状態です。抗菌薬とともに、内側から管を通す尿管ステントまたは背中から腎臓へ管を入れる腎瘻で、感染した尿を速やかに逃がします[7]。これらの処置で全身状態が落ち着いた後、膀胱鏡やCTで出血した場所を調べます。

尿検査と血液検査では、調べられることが違います

尿沈渣で赤血球数、白血球、細菌、円柱、赤血球形態を調べます。赤血球が実際に見えるか、感染所見が重なるかで、尿路出血と血色素による着色を分けます。蛋白尿、赤血球円柱、変形赤血球が目立つ場合は糸球体疾患を疑い、腎臓内科で腎生検を含む検査の要否を検討します。

膿尿と細菌尿があり、症状も感染に合えば尿培養を提出します。治療後も血尿が続くかを再検するところまでが感染評価です。

血算は貧血と炎症、クレアチニンは尿路閉塞の影響と造影検査の安全性を示します。ワルファリン使用中なら凝固状態を測り、薬の効き過ぎが出血量を増やしていないかを調べます。尿細胞診は細胞の変化が強い高異型度尿路上皮がんの補助検査であり、膀胱粘膜の確認には膀胱鏡を用います。

膀胱鏡と上部尿路画像は、見る場所が異なります

膀胱鏡では膀胱粘膜を直接観察します。小さな乳頭状腫瘍、平坦病変、前立腺部尿道の出血は、画像だけでは分かりにくい領域です。造影剤を用いて腎臓・腎盂・尿管を時間を分けて撮影するCT urographyは、腎実質と上部尿路、周囲臓器を広く評価し、結石や上部尿路腫瘍の検出に使います[5]。肉眼的血尿では、膀胱と上部尿路の双方を調べる計画が基本となります。

腎機能低下、造影剤アレルギー、妊娠可能性、被曝歴があれば、超音波、単純CT、MR urographyなどを組み合わせます。検査の選択は年齢、喫煙歴、血尿の反復、腎機能で調整します。一方で、膀胱粘膜の小病変は超音波に映りにくいため、膀胱鏡で粘膜を直接見ます。

抗凝固薬は、病変からの出血を目立たせる場合があります

ワルファリン、直接作用型経口抗凝固薬、抗血小板薬は出血量を増やし、血尿を顕在化させます。抗凝固薬を服用中の血尿患者を調べた研究でも、尿路の基礎疾患が見つかりました[3][4]。薬を原因と決めつけて尿路評価を省くと、もともとの病変を見逃します。

反対に、血尿を見て自己判断で薬を中止すると、脳梗塞、心筋梗塞、静脈血栓塞栓症の危険が戻ります。出血量、血塊による閉塞、ヘモグロビン、腎機能を確認し、その薬が処方された理由も把握します。休薬や継続は、現在の出血による危険と、休薬中の血栓リスクを処方医とともに比べて決めます。検査前の休薬期間も薬剤と処置内容で異なります。

感染・結石・赤色尿が見つかった後も、原因を確かめます

尿培養陽性で排尿痛や膿尿がそろえば感染は有力です。ただし高齢者では無症候性細菌尿も多く、尿路腫瘍との併存も起こります。菌量と症状が感染に合うかを確かめ、治療後に血尿が消えたところまで追います。画像で見つかった小さな非閉塞性腎結石も、持続する肉眼的血尿を十分に説明できるかを検討します。

何度も「膀胱炎」として抗菌薬だけを受け、血尿が反復している経過には注意が必要です。尿路がん患者を調べた研究では、診断の遅れが予後悪化と関連しました[6]。出血時の尿所見、使用した画像の条件、膀胱鏡を行った時期を確認し、未評価の部位があれば補います。

検査で原因が見つからなかった後も、再検の条件を決めます

膀胱鏡と適切な上部尿路画像を行っても、原因が見つからない例があります。検査の質、出血した時期との関係、腎実質を示す尿所見を確認し、その後は尿検査と症状を追跡します。毎回同じCTを短期間に反復すると、被曝と偶発所見による追加検査が増えます。

新しい肉眼的血尿、血塊、排尿症状、体重減少、赤血球数の増加があれば、前回の陰性結果にかかわらず膀胱鏡や画像を再検討します。喫煙を続けている人や、初回検査後にリスクが変化した人も対象です。十分な陰性評価の後に長期間安定していれば、検査間隔を延ばせます[8]。「異常なし」で終えるより、どの変化が起きたら再び調べるか、どこへ連絡するかを共有しておくと、過剰検査と受診の遅れを避けられます。

まとめ

赤い尿が出たときは、血塊で尿が止まっていないか、発熱や側腹部痛がないか、ふらつき・息切れがないかを先に見ます。全身状態が安定した後は、尿沈渣、膀胱鏡、腎・尿管の画像で出血した場所を調べます。抗凝固薬を服用中でも尿路の検査は必要で、休薬は自己判断せず処方医と決めます。感染や小さな結石が見つかっても、治療後に血尿が消えたかまで追い、陰性検査後は再び赤い尿・血塊・新しい排尿症状が出たときの対応を決めます。