腟から何か下がる感じがする：骨盤臓器脱とは

立ち仕事の後に強くなる腟のふくらみは、骨盤臓器脱の典型です

立ち仕事のあとに腟から何か下がる感じがしても、症状の場所から受診先を迷ったり、相談しにくく感じたりすることがあります。

朝は気にならず、買い物や立ち仕事の後に腟口へふくらみを感じ、横になると軽くなる経過は骨盤臓器脱に合います。膀胱、子宮、直腸、腟の頂部は骨盤底筋、筋膜、靱帯で支えられています。出産、加齢、閉経後の組織変化、肥満、慢性咳嗽、便秘によるいきみが重なると支持組織が伸びます[1]。

診察では、1日のどの時間にふくらみが強くなるかを尋ねます。立位、咳、排便で腟口のふくらみや脱出感が強くなるかも、生活中の程度を知る手掛かりです。子宮摘出後も腟頂部の支持が弱ければ再発し、10年追跡では再評価・再手術が一定数に生じました[7]。このため、現在下がっている壁だけでなく、腟の頂部がどこまで支えられているかも見ます。

診察では、前壁・頂部・後壁のどこが下がるかを見ます

腟前壁を膀胱が押す状態が膀胱瘤、子宮頸部が下がる状態が子宮脱、子宮摘出後などに腟の奥が下がる状態が腟断端脱です。後壁では直腸瘤が生じ、腟上部へ小腸が入り込む小腸瘤もあります。

前壁脱では排尿困難、後壁脱では残便感、頂部脱では骨盤の重さが目立ちます。実際には複数区画が同時に下がる例が多いため、最も突出した部分だけを確認せず、前壁・頂部・後壁を順に診察します。手術で支える部位も、この区画ごとの所見から決めます。

手術計画では前壁の突出だけを見ません。頂部を支えた時に前壁がどこまで戻るかで、修復する区画を決めます。この所見により、前壁縫縮だけで足りるか、頂部固定を同時に加えるかが変わります。

POP-Qでは、腹圧をかけた時の腟前壁、後壁、子宮頸部または腟断端の位置を、処女膜を0cmとして測ります。Stage 0〜4は全体の程度を表します。同じStage 3でも、前壁が主体の人と頂部が主体の人では治療内容が違います。

脱の大きさと困り方は完全には一致せず、処女膜を越える頃からふくらみを自覚する人が増えます。POP-Qの各測定値と、立位・排便・運動時の症状を記録すると、初回、ペッサリー装着後、手術後を同じ方法で比べられます。

尿漏れと排尿困難が同じ人に起こる理由

進んだ前壁脱や頂部脱では尿道が屈曲し、尿勢低下、排尿開始の遅れ、残尿が生じます。腟のふくらみを手で戻すと排尿しやすくなる経過は、脱が尿道抵抗へ関与する所見です。

脱が尿道を折り曲げていると、咳をしても尿が漏れにくく見えることがあります。ペッサリーや診察で脱を戻して屈曲が解けた時に初めて咳時尿漏れが現れる状態を、潜在性腹圧性尿失禁と呼びます[1]。脱を戻した状態で咳テストと排尿後残尿を確認し、脱の手術と尿失禁手術を同時に行うか、術後の変化を見て追加するかを検討します。

尿意切迫や夜間頻尿が併存する場合は、腹圧性尿失禁と分けて記録します。脱の整復で残尿は改善しても切迫感が残ることがあり、術後に期待できる変化を症状別に説明します[1][2]。

直腸瘤では、便の硬さと指で支える動作を尋ねます

直腸瘤では、便が腟後壁側へふくらんだ部分に入り、排便後の残便感や長い排便時間を生じます。腟後壁や会陰を指で支えると便が出やすいという症状は、直腸瘤が排便へ影響している所見です。

便秘には、硬便、腸管通過遅延、排便時に骨盤底筋が緩みにくい状態も関与します。直腸瘤を修復しても、便性状や骨盤底の協調が変わらなければ症状が残ります。食物繊維、水分、便秘薬、排便姿勢、骨盤底機能を確認し、手術で改善を見込む部分を明確にします。

骨盤底筋訓練は、収縮と弛緩を正しく反復します

骨盤底筋訓練では、肛門と腟を内側へ引き上げる収縮を覚え、咳や持ち上げ動作の直前に働かせます。腹筋・臀筋ばかりを締めず、呼吸を止めずに収縮し、同じ長さで十分に緩めます。最初は専門職の触診や超音波、必要に応じた理学療法で動きを確かめ、痛みのない範囲で練習します[1][4]。

POPPY試験では、Stage 1〜3の女性へ個別指導を行うと、生活指導のみの群より12か月時点の症状スコアが改善しました[2]。軽度〜中等度、出産後、手術前の症状軽減に用います。効果は数日では決めません。数か月後の脱出感と、買い物・立ち仕事・排尿などの日常動作がどう変わったかで見ます。

ペッサリー装着後は、歩行・排尿・咳で適合を試します

ペッサリーは腟内へリング型などの器具を入れ、下がった臓器を支えます。装着した状態で歩く、咳をする、排尿することで、ふくらみ、残尿、潜在性尿失禁の変化をその日に確認できます。

リング型、支持膜付き、ゲルホーン型などから、腟の長さ、腟口の広さ、脱の区画、性生活の希望に合わせて選びます。自分で着脱できる人もいます。ペッサリー使用中は定期的に外し、腟粘膜と器具の当たり方を見ます。

これにより帯下、出血、腟壁びらんを早めに見つけられます。Cochraneレビューでは比較研究の限界を含みながら、症状改善を得る女性が示されました[4]。

装着後に自然脱出する、排便時に下がる、排尿しにくい場合は、サイズや形を変更します。強い痛み、出血、悪臭のある帯下が続く時は、早めにペッサリーを外します。そのうえで圧迫部のびらんや感染を診察します。閉経後の粘膜萎縮が強い時は、局所エストロゲンの適否も検討します。

PEOPLE試験では、ペッサリーと手術の両方で多くが改善しました

症候性骨盤臓器脱の女性をペッサリー開始群と手術群に分けたPEOPLE試験では、24か月の自己評価による改善が76.3％と81.5％でした[3]。ペッサリー群は事前に設定した非劣性基準へ届かず、適合不良、帯下、違和感から手術へ移った人もいました。

手術には麻酔、回復期間、再発、新しい尿漏れという負担があります。体への負担を抑えたい場合や、一定期間だけ症状を管理したい場合はペッサリーが候補です。一方で、器具管理を避け、ふくらみをより確実に直したい希望では手術の比重が増えます。

手術では、頂部の支え方と前壁・後壁の修復法を選びます

手術には、経腟的に自己組織を縫い縮める方法、子宮・腟断端を靱帯へ固定する方法、腹腔鏡またはロボットで仙骨へ固定する仙骨腟固定術があります[1]。子宮脱では、子宮摘出後に腟頂部を固定する方法と、子宮を残して支持する方法を選べます。

子宮温存と子宮摘出を伴う術式の比較では、手術時間、出血、メッシュ露出などに差がみられました[5]。仙骨腟固定と経腟的自己組織修復の比較では、解剖学的耐久性とメッシュ関連合併症の違いが示されています[6]。手術説明では、頂部をどこへ固定し、前壁・後壁をどの材料で補うかを聞きます。術式によって再発部位や回復期間が異なるためです。

自己組織修復ではメッシュ露出を避けられる一方、部位によって再発率が異なります。仙骨腟固定では長期支持を得やすいものの、腸管損傷、メッシュ露出、腰仙部痛など腹腔内手術特有の合併症も説明します[5][6]。

まとめ

骨盤臓器脱は、前壁、頂部、後壁のどこが下がるかで、ふくらみ、排尿、尿漏れ、排便の困り方が変わります。診察ではPOP-Qだけでなく、立位や仕事後に症状がどこまで強くなるかを伝えます。骨盤底筋訓練は筋の使い方を直し、ペッサリーは可逆的に支え、手術は支持組織を再建する方法です。

選択時には改善率に加え、器具管理、回復期間、性機能、新しい尿漏れ、再発の違いを比べます。治療目標は数値を整えることではなく、日常の違和感や排尿・排便の負担を本人が許容できる範囲へ戻すことです。